建设单位

  法定代表人/主要负责人

联系电话

工程名称

联系人

联系电话

工程地址

开工日期

计划竣工日期

类  别

□新建  □扩建  □改建（□装修  □建筑保温  □改变用途）

使用性质

工程投资额（万元）

施工许可文号

单位类别

单位名称

资质等级

  法定代表人/主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

施工单位

监理单位

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层 数

建筑高度（m）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

储罐

设置位置

总容量（m3）

设置型式

浮顶罐（□外   □内）   □固定顶罐            □卧式罐

球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式  □湿式） □其他

储存形式

□地上    □半地下    □地下

储存物质名称

堆场

储  量

储存物质名称

□建筑保温

材料类别

□A    □B1     □B2

保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程

装修部位

□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

消防设施

  □室内消火栓系统  □室外消火栓系统  □火灾自动报警系统  □自动喷水灭火系统

  □气体灭火系统    □泡沫灭火系统    □其他灭火系统

  □疏散指示标志    □消防应急照明    □防烟排烟系统      □消防电梯

  □灭火器          □其他：

其他需要说明的情况：